CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
ĐƠN KHỞI KIỆN ÁN HÀNH CHÍNH
Kính gửi: Tòa Hành chính – Tòa án nhân dân
Về việc: ………………………………………………………………………………………………………
Người khởi kiện: (gồm cá nhân, cơ quan nhà nước, tổ chức)
* Đối với cá nhân:
Họ và tên người khởi kiện, năm sinh ………………………………………………………………
Địa chỉ (thường trú, tạm trú, địa chỉ liên lạc), điện thoại (nếu có) ……………………….
* Đối với cơ quan nhà nước, tổ chức.
Họ và tên người đại diện theo pháp luật hoặc thủ trưởng đơn vị ……………………….
…………………………………………………………………………………………………………………..
Địa chỉ, điện thoại, Fax của trụ sở chính …………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Địa chỉ, điện thoại, Fax của Chi nhánh hoặc Văn phòng đại diện tại thành phố Hồ Chí Minh (nếu có)
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Họ tên, chức vụ đại diện của người khởi kiện (nếu có) ……………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Người bị kiện: (Tên của cơ quan nhà nước hoặc chức danh của cán bộ công chức):
Địa chỉ, điện thoại…………………………………………………………………………………………
Người có quyền lợi, nghĩa vụ liên quan (nếu có)
Họ và tên: …………………………………………………………………………………………………..
Địa chỉ, điện thoại ………………………………………………………………………………………..
NỘI DUNG VỤ KIỆN
-Nêu tóm tắt nội dung quyết định hành chính hay tóm tắt diễn biến của hành vi hành chính hay quyết định kỷ luật buộc thôi việc cán bộ – công chức;
-Nêu ngày tháng năm biết được hay nhận được quyết định hành chính hoặc hành vi hành chính mà người khởi kiện cho là trái pháp luật.
– Nội dung quyết định giải quyết khiếu nại lần đầu (nếu có);
– Kèm theo những văn bản quy phạm pháp luật (nếu có);
– Các yêu cầu đề nghị Tòa án xem xét, giải quyết.
– Cam đoan không khiếu nại lên cấp trên trực tiếp của cơ quan nhà nước, người đã ra quyết định hành chính hoặc có hành vi hành chính.
Ngày __ tháng _____ năm _____
Người khởi kiện
(Ký tên, ghi rõ họ tên)